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腰间盘突出症保守治疗协议(样本)

出处:本站2014-12-30 19:21:49浏览次数:1168

甲方:AG8手机app下载

乙方:

依据《中华人民共和国合同法》及相关医疗法律、法规的规定,根据我院实施的疗效保障型医疗措施,经双方协商自愿签订本协议,共同遵守。协议内容如下:

一、乙方选择在甲方进行腰椎间盘突出症的签约治疗。甲方对乙方的疗效保障内容是:1、乙方获得临床治愈的效果;2、乙方愈后一年内复发,甲方承诺全免费治疗;3、乙方愈后二至三年内复发者,甲方承诺优惠50%治疗。4、如果发生医疗差错,责任由甲方依法承担。

二、乙方需一次性为在甲方治疗该病支付费用?????????元,中途不再收取任何费用因同时或新患其它疾病需要治疗所产生的费用除外。

三、乙方在甲方治疗期间必须按照甲方的诊疗方案进行治疗,不得擅自终止甲方的治疗;不得采取其它任何形式和途径的治疗;不得拒绝甲方的任何诊疗措施;否则视为违约,甲方有权终止对乙方的所有治疗措施,乙方所缴费用不予退还。

四、甲方负责为乙方治疗该病,需要在1~60天内使乙方获得临床治愈的效果;否则视为甲方违约,退还乙方该病在甲方所支付的全部费用。

五、确诊乙方为腰椎间盘突出症。

六、乙方达到临床治愈标准是:1、相关可逆性症状体征基本消失;乙方在甲方治疗前获得的不可逆的病理生理改变除外;2、包括肌肉萎缩在内病理性体征需要在临床治愈后进行一定时间的后期康复锻炼,才能达到一定程度的恢复或稳定,故不属于甲方的诊疗责任和该协议所执行的临床治愈标准。?3、相关的专科检查基本恢复正常,以病历、影像资料等为依据。4、其中相关腰椎间盘突出的生理解剖学改变,将伴随乙方终身,达到临床治愈后不可能恢复到突出前的状况,特此声明。

七、本院专家根据乙方相关的临床指标和临床资料,判定该病达到了临床治愈的标准,即结束本次治疗任务,进入保效期阶段;乙方必须配合甲方办理相关出院手续,否则视为违约,甲方没有义务退还乙方任何费用,并不承担任何诊疗责任和遵守保效期的义务承诺。

八、乙方如果是参保参合人员,可以在本院直接获得补助者,根据医保农合管理部门制定的住院次均费用标准,乙方可以在最高??????????元内获得相应的补助或减免,条件是:1、以住院收费单据显示所产生的具体费用为准。2、违反医保农合管理部门的相关规定被医保农合拒付的视为乙方放弃获得相应补助的权利。3、在保效期需住院治疗的,乙方必须服从院方和农合医保管理部门的管理,否则按实际发生费用支付相应的医疗费用。

九、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,签字即刻生效;未尽事宜,双方协商后,签订补充协议解决。

十、本协议与病人签字的病历资料、医院收费单据等资料共同使用方具有法律效力;

若因本协议发生纠纷,由人民法院裁决。

甲方(签章):????????????????????乙方(签章):

年?????月?????日????


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